Gegevens aanvrager
voorletters achternaam
straat
postcode woonplaats
nationaliteit geboortedatum (dd-mm-jaar)
beroep werkgever


premiebetaling
gewenste premiebetaling eens per   jaar   halfjaar   kwartaal   maand
gewenste premiebetaling via   intermediair   verzekeringmaatschappij
machtiging automatische incasso   ja   nee
bankrekening

gewenste ingangsdatum


omstandigheden
ligging woonhuis als boven
anders t.w.
vrijstaand halfvrijstaand tussenwoning
bouwaard steen / hard hout
anders t.w.
begane grondvloer hout beton
verdiepingsvloer hout beton
anders t.w.
bouwjaar
gebruik partikuliere bewoning onderverhuur
kamerverhuur anders t.w.
onderhoudstoestand goed matig slecht
bedrijfsuitoefening geen anders t.w.
bijgebouwen garage schuur
anders t.w. aangebouwd op meter afstand
gebruik naaste panden


verzekerde bedragen
hoofdgebouw
vrijstaande garage
berging/schuur
overig

totaal te verzekeren
incl. fundering ja     nee

gewenste dekking uitgebreid     extra uitgebreid    meest uitgebreid incl. glasdekking

loopt op dit moment voor dit risico ook elders een polis ja, bij
nee

indien u tevens een glasverzekering aanvraagt zijn
alle ruiten thans onbeschadigd
hebt u ooit schade aan uw woonhuis gehad?
Zo ja graag onderaan toelichten
is ooit aan u een verzekering opgezegd of geweigerd of
op beperkende voorwaarden voortgezet
werd door u al eerder een woonhuisverzekering afgesloten
indien ja, bij verzekeraar
onder nummer
van tot
toelichting